Nuevo Estafilococo en uruguay

Montevideo, agosto de 2004

Hola, amigos de www.plazadedeportes.com 
Ante esta epidemia de afecciones por "estafilococo comunitario meticilino-resistente", sí que hay mucha confusión, lo que alimenta reacciones de pánico, pero, realmente, no justificadas.

Parece claro que los encargados del control en el país, se "comieron" esta epidemia.

El asunto, pese a todas las complejidades (muchas todavía no comprendidas, si es que llegarán a serlo alguna vez, tal vez en otro universo) que tienen los fenómenos biológicos en su secuencia natural y más aún cuando ha metido la mano Homo sapiens, la especie más creativa y al mismo tiempo la más destructiva, puede empezar a ser comprendido a partir de pocas formulaciones. Pero, atenti: un sabio dijo un día que el mejor esquema conduce a malos resultados...

La taxonomía, que es la ciencia que se encarga de la clasificación y ordenación, en este caso específicamente en biología, ha clasificado algunas bacterias de este modo:

Staphylococcus aureus, el primero el género (con mayúscula inicial), lo segundo la especie (todas letras minúsculas), ambos en itálica, (en lenguaje corriente 'estafilococos dorados', en este caso sin itálica y con minúscula salvo palabra inicial de una frase; corriente también es llamarlos 'estafilos') son bacterias con las cuales convivimos desde hace quién sabe cuantos millones de años (los estafilos son mucho más antiguos que los homínidos).

Staphylococcus epidermidis (llamado también 'estafilococo blanco') es otra especie del mismo género. Es, también, una bacteria con la que convivimos, está en nuestra piel, de ahí su nombre de especie.

Hay otras muchas bacterias con las cuales convivimos, en la piel y cavidades y en el intestino. Son muchas, muchísimas, y de distinto tipo. Con esas formas de vida y esa convivencia se generan equilibrios (fenómeno dinámico si los hay) que nos benefician (nos protegen de otras agresiones).

Claro, todas ellas son capaces de generar enfermedades, locales o generales. El equilibrio consiste, entre otras cosas, en que la presencia y actividad biológica de estas bacterias nos protege de otras, causantes de infecciones y nosotros generamos defensas que, a su vez, las mantienen controladas. Cuando el equilibrio se rompe de alguna manera ellas también pueden atacarnos.

Eso pasa con los estafilococos y también con muchos otros microorganismos (organismos microscópicos: virus, bacterias y hongos), entre las cuales, por ejemplo, los Escherichia coli en nuestro intestino, que nos defienden de otros y que, sin embargo, pueden ser causa de infecciones, a veces graves.

Los estafilos dorados están en la piel y en la nariz. Los epidermidis también en la piel, donde, además, hay otros tipos de bacterias.  El ser humano es un reservorio natural de estafilococos.

Durante mucho tiempo (milenios) hubo infecciones de la piel producidas por el estafilo dorado: forúnculos (en glándulas sebáceas asociadas al pelo); hidrosadenitis (en glándulas sudoríparas, en la axila en general, los viejos "golondrinos"), meibomitis (en los párpados, "orzuelos"), ántrax (una especie de conjunto de forúnculos que compromente capas más profundas de la piel y del tejido subcutáneo, mucho más seria) (en inglés se le llama antrax a lo que nosotros llamamos carbunco, infección también de la piel producida por otras bacterias, también con la capacidad de producir infecciones graves más allá de la piel, incluso pulmonares potencialmente muy graves); panadizos (en la piel alrededor de las uñas); celulitis palpebrales, impétigo, una epidermitis en cara y miembros, que se cubre de una costra oscura, etc.

Los estafilos también producen infecciones si aparece alguna efracción en la piel: rasguños, heridas, picadura de algunos bichos (mosquitos, pulgas), quemaduras, cuerpos extraños (astilla, por ej.), etc.

Hay otras bacterias "normales" que producen infecciones en la piel: estreptococos, por ejemplo (erisipela; también en la garganta).

Las infecciones por estafilos dorados, si se dan ciertas condiciones del huésped, con alguna variante o defectos en su sistema inmune (genéticas o adquiridas) y/o malas condiciones higiénicas, pueden producir afecciones más extendidas de la piel o estructuras subyacentes, con extensión regional e, incluso, diseminación sanguínea y localizaciones viscerales, como en pulmón y pleura, endocardio o en huesos y articulaciones (artritis, osteomielitis), etc. El origen casi siempre estuvo en la piel, pero se agregan otros factores: manipulaciones inadecuadas, tratamientos incorrectos, alcoholismo y otras enfermedades que compromenten la inmunidad, por ej. También pueden producirse sin una previa etapa visible en la piel.

Luego del descubrimiento de la penicilina y sus propiedades antibióticas (todavía se desarrollaba la Guerra Mundial II), las infecciones por estafilos y estreptococos se controlaron muy bien, incluso con dosis bajísimas de penicilina.

Pero con el paso de los años se fueron generando formas bacterianas que desarrollaban mecanismos de resistencia contra los ATB utilizados. Comenzó así una carrera de descubrimiento o generación de otros ATB para controlar las infecciones, con aparición de nuevas resistencias, y así...

Hubo un momento en el que la penicilina ya no controlaba a los estafilococos (aunque sí, incluso hasta ahora, a muchos estreptocos) y surgieron derivados de la misma familia que ella, que lo lograban. Se generó un estándar con la meticilina u oxacilina, distinguiéndose estafilos meticilino-sensibles y estafilos meticilino-resistentes. Así surgió la sigla SAMR (estafilococos áureus meticilino resistentes). La carrera ahora era generar nuevos ATB contra el SAMR y la sucesión fue numerosa, hasta ahora.

Los estafilos epidermidis también participan en infecciones superficiales, pero son menos virulentos, aunque desde hace años fueron empezando a producir, además, infecciones "internas": válvulas cardíacas artificiales, por ej. Y, también, fueron adquiriendo resistencia a ATB; muchos o todos, ahora, son meticilino-resistentes.

Los SAMR comenzaron a predominar dentro de los ambientes hospitalarios, con pacientes graves en terapia intensiva, fístulas arteriovenosas de los pacientes en diálisis renal, válvulas cardíacas, cirugía cardíaca, osteoarticular, etc. Muchos pacientes, ambientes cargados, prolongada presión antibiótica, fueron generando su aparición y multiplicación. La vida nunca se queda quieta. Se necesita un intenso y prolongado efecto de Homo sapiens para eliminar especies en el planeta.

El SAMR-H (hospitalario) predomina ahora entre los gérmenes patógenos en ambientes hospitalarios, áreas de atención crónica, etc. Hay otros que no son estafilococos; son de otras familias, que hasta hace un tiempo eran más frecuentes: Pseudomonas (piociánico), por ej. Pero luego el estafilo predominó en frecuencia. Y está aumentando, en ambientes hospitalarios, ahora, el SAMR-Com.

Fuera de esos ambientes, en la comunidad, los estafilococos dorados seguían siendo meticilino-sensibles (aunque penicilino-resistentes) y también a muchos otros ATB y no se generaban problemas de magnitud.

Los SAMR-H se "derramaban" hacia la comunidad a través de pacientes que egresaban, los que entraban y salían con frecuencia de internaciones hospitalarias, visitantes frecuentes, etc. Pero este derrame no fue importante: la mayoría de los estafilos comunitarios siguieron siendo meticilino-sensibles.

Por los '90 se empezaron a ver estafilos comunitarios que eran también SAMR. Se los fue llamando SAMR-Com. Fueron reconocidos en países distantes como Australia y EE.UU y, prácticamente, los hay en todos lados. No se sabe hasta ahora si el/los mutante/s surgió/eron en uno determinado y se expandió/eron gracias a la movilidad de la gente en estas épocas o si hubo un origen multicéntrico simultáneo originado en condiciones similares. Algún día, tal vez, se aclare.

Son bacterias del mismo género (Staphylococcus), de la misma especie (aureus) pero se comprobó que habían sufrido un cambio genético. No derivan del SAMR-H.

Son distintas.

En el mundo, en diferentes países, hay varias cepas de SAMR-Com con estructura genética distinta. Comparten aquellos genes que determinan la formación de ciertas toxinas y su rapidez de crecimiento y reproducción y la mayor gravedad de las infecciones que producen; difieren en muchos otros genes. La que se está dando ahora en Uruguay es una de ellas, distinta a las de otros países. En un futuro podrán aparecer, incluso en Uruguay, otras cepas mutantes.

Su resistencia a ATB la recibieron de sus primos epidermidis y de otros estafilococos sensibles y no de los SAMR-H. Las diferencias más importantes se dieron en la presencia de toxinas más activas y en un mayor potencial de reproducción y diseminación. Demostraron capacidad de provocar infecciones como aquéllas por estafilococos "clásicos", pero de mayor entidad, capacidad de recidivar, de diseminarse entre personas en condiciones de habitación en ambientes cerrados, en ambientes deportivos, de generar formas a distancia, pulmonares, septicemias, etc., todo en personas sin las condiciones previas que facilitaban infecciones y en su mayoría, sanos y jóvenes (aunque los mayores no están excluidos). Como se ve, hay muchas diferencias entre los humanos: sanos y jóvenes, sanos y ricos, viejos y enfermos, viejos y pobres, pobres y enfermos, etc.

También se alojan en la piel y en la nariz y se transmiten por objetos de uso común: ropa, toallas, afeitadoras, etc., en ambientes de convivencia forzosa e incluso en domicilios normales.

El objeto de uso más común es... la mano.

Los SAMR-Com son, como los SAMR-H, meticilino resistentes. Pero, curiosamente, muestran una resistencia antibiótica distinta a la de los H.

De hecho, los SAMR-H muestran resistencia a más ATB que los SAMR-Com.

Dicho al revés: hay más ATB eficaces contra el SAMR-Com que contra el SAMR-H. Y no son ATB "raros": existen desde hace mucho tiempo, se utilizan habitualmente y están en nuestro medio, probablemente en todos lados.

El asunto es que, cuando es necesario (situaciones que no mejoran rápidamente con tratamiento local y/o quirúrgico de drenaje (digamos 48 horas), formas de rápida evolución, extensión o diseminación)) hay que utilizar aquellos ATB a los que es sensible (y a los cuales no lo es el SAMR-H).

Es decir: el tratamiento empírico inicial (previamente a la identificación bacteriana y su patrón de resistencia a ATB) ante el SAMR-Com requiere la utilización de ATB que no se utilizan en el tratamiento empírico inicial ante SAMR-H, porque éstos muestran resistencia.

Antes de que esto se aclarara, se consideraba que todos los SAMR podían tratarse de la misma manera. Y durante años no se reconoció que había aparecido un SAMR comunitario distinto del hospitalario.

Más aún: el tratamiento empírico inicial ante infecciones comunitarias en las cuales se supone la presencia del SAMR-Com, ahora, no es el mismo que se utilizaba antes en la misma situación, donde predominaban los estafilos meticilino-sensibles. Por ej.: antes, en casos comunitarios se hacía tratamiento empírico inicial con Sefril, por citar uno de los utilizados.

Ahora no se debe actuar así, pues el SAMR-Com es resistente a esa familia de ATB. Y el tratamiento empírico inicial en infecciones comunitarias, ahora, debe iniciarse, por ej. con Bactrim (al cual es resistente el SAMR-H).

El tratamiento ATB, no está indicado en todas las infecciones, que, en su mayoría, pueden resolverse con tratamiento local.

Aquí hay algún otro problema.

El estreptoco produce infecciones en la piel, por ej. la erisipela o celulitis a partir de heridas, ulceraciones, etc.

Algunas infecciones por SAMR-Com se parecen mucho a la erisipela, se las llama "erisipelatoides" y a la celulitis estreptocócica, tanto que, clínicamente, no se pueden diferenciar.

El tema es que el estreptococo NO es sensible al Bactrim. Si se interpreta que el cuadro es debido a SAMR-Com y se administra Bactrim, no queda cubierto el estreptococo, que puede ser el real causante de la infección (y, hasta ahora, muchos son sensibles, incluso, a la vieja penicilina).

Por eso es que el asunto no se resuelve consultando al vecino o al farmacéutico, comprando y utilizando un ATB, como es frecuente, "por la libre". Se requiere una visión diagnóstica que no es esperable que exista fuera de la medicina. Aunque, en estos tiempos, hay muchas situaciones en las cuales "medicum diagnosticum errorem cometierem" (esto puede ser de mi latín básico).

El asunto se enreda, más aún a través de las fantasías de la prensa, incluso "seria", que habla de "la bacteria resistente a ATB", la "bacteria asesina", etc.

Se parece mucho a esa otra estupidez que aparece en Discovery Channel (que tan bueno es) de "Concebidos para matar". También Homo sapiens está "concebido para matar", y lo hace con fenomenal eficacia: díganlo si no las vacas, lechones, corderos, peces, pollos, etc. En la vida o se mata o se muere, forma parte de los ciclos del metabolismo de los seres vivos y no hay especies suicidas... Algo parecido a eso de los fenómenos naturales "Concebidos para destruir". Como si las cosas fueran producto de designios con finalidad específica, lo que les gusta creer a los que profesan religiones. O lo de las orcas, "ballenas asesinas".

No hay una "bacteria resistente a los ATB", hay muchísimas. Y no todas son resistentes por igual a todos los ATB. Algunas lo fueron de "inicio" para algunos, otras adquirieron resistencia con el paso del tiempo ante condiciones que lo facilitaron o lo forzaron y consiguieron sobrevivir. Si alguna hubo que no sobrevivió, otra hubo que ocupó el lugar. Es como si fuera un asunto de "nichos de mercado". La rotura de un determinado equilibrio genera "movimientos" que llevan al establecimiento de un nuevo equilibrio que, a su vez, favorece a algunas especies y perjudica a otras. Y así...

Y no hay una "bacteria asesina", hay muchísimas. Y algunas mucho más "asesinas" que los estafilos, que producen gravedad y muerte, incluso, más rápido que ellos.

También se enreda el asunto por esta increíble cosa que ocurre con la disparidad de informaciones entre el MSP y organizaciones médicas, que lleva a que el número de casos es distinto y el número de muertos es distinto según la fuente. Absolutamente inconcebible en un país civilizado. Y absolutamente comprensible que la gente se sienta desconcertada, desconfiada, asustada.

Se adjunta el alerta que salió en Internet en la red del SMU, en junio de 2004, el primero por el cual los médicos se enteraron de la emergencia de esta epidemia.

Describe muy claramente, aún para legos, cuál es el problema.

Yo me permito hacer algunas consideraciones, que, por supuesto, no se oponen ni contradicen (atrevimiento sería) lo que allí se plantea.

El estafilo comunitario (el sensible y el SAMR-Com) está en las heridas infectadas por él, en las cosas que toman contacto con ellas, en el ambiente inmediato y en la piel y nariz de los que están sanos que andan en la vuelta. No sé si se conoce hasta ahora qué porcentaje de población es portador sano de SAMRCom.

La fuente más frecuente es la nariz. La costumbre de estarse tocando la nariz y, más aún, la de meterse los dedos en la nariz, es el mecanismo más frecuente de cargar los dedos y las manos con el estafilo. Y donde toquen esos dedos y esas manos, se alojará el estafilo (salvo que el nuevo medio le sea tan adverso que muera). El que toque atrás puede cargarlos en sus dedos-manos, eventualmente llevarlos a su propia nariz y sigue la ronda catonga.

Hace mucho tiempo que se dice: 'las bacterias pueden ser resistentes a los ATB, pero a lo que no resisten es al lavado de manos'.

Lavado de manos que debe hacerse con agua y jabón: buena espuma y enjuague. Y reiterado. Es bueno "rascar" el jabón, para que penetre bajo las uñas.

Para el ambiente lo mejor es utilizar hipoclorito de sodio en concentración adecuada.

Hipoclorito para el ambiente, en aquellos objetos que no sean lesionados por su gran poder oxidante.

Actualmente, para el ambiente, existe una alternativa mejor: el ozonizador, que se puede conseguir en nuestro medio. Excelente y, a largo plazo, mejor. Además elimina olores. Es una buena inversión: con $7 000 se lleva el aparatito que deja funcionando todo el tiempo hasta que las velas ardan. Recomendado... para el que pueda.

Lavado con agua y jabón para las manos y la piel.

Las heridas, rasguños, cortes, picaduras, erosiones, quemaduras poco extensas : lavado con agua y jabón, enjuague y, como tratamiento local PROPÓLEOS ungüento, crema o apósitos con propóleos.

Se ha observado que el propóleos elimina el SAMR-Com. Desde hace años, se tratan pacientes con ese tipo de lesiones y otras más serias, como úlceras crónicas, heridas operatorias infectadas, etc., donde participan estos gérmenes, con apósitos de propóleos, donde está al 2%, con buenos resultados. Aunque no hay trabajos científicos, por ahora, que lo demuestren.

Yo trato mis picaduras infectadas, de mosquitos o de pulgas, con gel de propóleos, o con pomada de áloe o con gel de áloe, siempre con buenos resultados. No he tenido que utilizar ATB. Si me tocara una de araña haría lo mismo. Si me tocara picadura de víbora, ni Dios permita, *localmente* haría lo mismo (sin duda que hay que utilizar suero antiofídico según las pautas del M.S.P y del C.I.A.T).

Si hay herida el áloe arde (realmente es al inicio, rápidamente desaparece y también aparece efecto analgésico). El propóleos, al contrario, calma el dolor de inicio, además de todas las otras acciones. Mis nietos resistían el áloe (aunque lo pedían) porque les ardía, ahora se han hecho afectos al propóleos.

En nuestro medio hay distintas presentaciones de propóleos y de áloe de muy buena calidad.

Hace poco vi en TV a un distinguido especialista, hablando de estas cosas, recomendando el uso de pomada con clindamicina (uno de los ATB que ataca al SAMR-Com) como tratamiento local. Con los debidos respetos no estoy para nada de acuerdo: eso va a incrementar la resistencia a la clinda. Y la clinda puede ser vital para una infección grave.

Sonsonete: agua y jabón, propóleos o áloe. No ATB locales.

"En el bolso de la dama y en el bolsillo del caballero", creo, debe hacer siempre un pomo con propóleos ungüento o con áloe.

No andar maltratando los forúnculos, puntos negros infectados, etc., apretándolos, pinchando, etc. Agua, jabón y propóleos o áloe, repetidos, éstos, cada pocas horas hasta que se domine la infección y luego durante varios días hasta que desaparezca totalmente.

Hay algo que es bueno saber. El áloe tiene en el planeta unos 300 millones de años. Las abejas (que producen el propóleos a partir de las resinas de los vegetales) conviven con el estafilococo desde 60 millones de años.

Los productos naturales (no sus componentes aislados) operan con una sinergia que sedimentó la evolución, que produce efectos antimicrobiano, antiinflamatorio, cicatrizante, antioxidante (y otros) y que hace que no surjan resistencias como a los ATB.

Estos productos son activos contra el estafilococo, además de contra otras muchas bacterias, virus y hongos. El propóleos es capaz, también, de potenciar el efecto de los ATB, administrado por vía oral, en las presentaciones adecuadas, que están en nuestro medio.